Lung-RADS: screening pulmonar con TC de bajas dosis, categorías y manejo

El cáncer de pulmón sigue siendo la primera causa de mortalidad oncológica mundial. Dos ensayos clínicos grandes — NLST en EE.UU. y NELSON en Europa — demostraron que la TC de tórax de bajas dosis (low-dose CT, LDCT) en pacientes de alto riesgo reduce la mortalidad específica entre 20% y 24%. Sobre esa base se construyó Lung-RADS: el sistema del American College of Radiology para estandarizar el reporte de screening pulmonar. Esta guía recorre criterios de elegibilidad, protocolo de adquisición, las 6 categorías Lung-RADS con sus manejos, la diferencia clave con Fleischner Society, y los errores que vemos seguido cuando los radiólogos generales informan estudios de screening sin marco.

Por qué existe Lung-RADS (y por qué se actualiza)

Tres motivos detrás del sistema:

1. Reducir falsos positivos. El primer ensayo NLST tenía 96% de "positivos" no malignos, generando ansiedad y procedimientos innecesarios. Lung-RADS sube el umbral de tamaño para categorías altas y eso baja drásticamente esa tasa.
2. Estandarizar conducta. Cada categoría tiene un manejo específico, así el clínico que recibe el informe sabe exactamente qué seguir.
3. Distinguir screening de diagnóstico. Lung-RADS aplica solo a estudios de screening en pacientes elegibles. No es lo mismo que el manejo de un nódulo incidental — para eso están las guías de Fleischner Society.

La versión vigente es Lung-RADS 2022 (actualización mayor sobre la 1.1 de 2019). Los principales cambios fueron afinar umbrales para nódulos en vidrio esmerilado y nódulos perifisurales, y formalizar las categorías 4A vs 4B.

Criterios de elegibilidad para screening (USPSTF 2021)

El paciente debe cumplir los tres criterios para que Lung-RADS aplique. Si no los cumple, el estudio no es de screening — se interpreta como TC torácico diagnóstico con Fleischner si aparece un nódulo incidental.

• Edad entre 50 y 80 años (USPSTF 2021 amplió desde los 55 originales).
• Historia de tabaquismo de al menos 20 paquetes-año (paquetes-año = paquetes/día × años fumando).
• Fumador actual o ex-fumador que abandonó en los últimos 15 años.

Estos criterios son los oficiales en EE.UU. En otros países pueden variar — verificar el lineamiento local. En Argentina no hay programa nacional de screening pulmonar formalizado, pero los centros que lo ofrecen suelen adoptar criterios USPSTF.

Protocolo de adquisición

Los parámetros estándar para LDCT de screening:

• Sin contraste yodado.
• Bajas dosis — CTDIvol < 3 mGy en paciente estándar (típicamente 1-1.5 mGy con reducción iterativa).
• Cortes finos contiguos de ≤ 1 mm para reconstrucciones MIP confiables.
• Reconstrucciones: pulmón (kernel duro, W:1500 L:-600), mediastino (kernel blando, W:400 L:40), y MIP fino coronal para detección de nódulos. Sobre MIP y por qué importa, ver la guía de MPR vs MIP vs Volume Rendering.
• Apnea inspiratoria.
• Cobertura: ápex a bases, sin contraste yodado.

La dosis efectiva en LDCT bien optimizado es de 1-1.5 mSv — comparable a la radiación natural anual de fondo en muchas regiones, y notablemente inferior a una TC convencional (5-10 mSv).

Las 6 categorías Lung-RADS 2022

Categoría	Significado	Riesgo de malignidad	Manejo
0	Incompleto — necesita estudios adicionales o comparación con previos	—	Imágenes adicionales o conseguir previos
1	Negativo — sin nódulos o nódulos benignos (calcificación benigna, grasa)	< 1%	Próximo LDCT en 12 meses
2	Benigno — nódulos pequeños o estables que no requieren control especial	< 1%	Próximo LDCT en 12 meses
3	Probablemente benigno — hallazgos que necesitan control en 6 meses	1-2%	LDCT en 6 meses
4A	Sospechoso bajo	5-15%	LDCT en 3 meses (algunos casos PET-FDG)
4B	Sospechoso intermedio	≥ 15%	Tener bajo, PET-FDG, biopsia o resección según multidisciplinario
4X	4A o 4B con hallazgos adicionales que aumentan sospecha (espiculación, linfadenopatía, etc.)	> 15%	Manejo individualizado, frecuentemente biopsia/resección
S	Modificador — hallazgos clínicamente significativos no relacionados con cáncer pulmón (enfisema severo, masa mediastinal, etc.)	—	Sumar al manejo principal

Umbrales clave por tipo de nódulo

Lung-RADS clasifica según tres tipos de nódulo y su tamaño/comportamiento. El tamaño se mide como el promedio del diámetro mayor y el perpendicular.

Nódulo sólido

• < 6 mm en basal: Lung-RADS 2
• 6 a < 8 mm en basal: Lung-RADS 3
• 8 a < 15 mm en basal: Lung-RADS 4A
• ≥ 15 mm en basal: Lung-RADS 4B
• Crecimiento de un nódulo previo (≥ 1.5 mm): sube categoría

Nódulo en vidrio esmerilado (pure ground glass)

• < 30 mm: Lung-RADS 2
• ≥ 30 mm: Lung-RADS 3
• Aparición de componente sólido: sube categoría

Nódulo parcialmente sólido (part-solid)

• < 6 mm total: Lung-RADS 2
• ≥ 6 mm total con componente sólido < 6 mm: Lung-RADS 3
• Componente sólido 6 a < 8 mm: Lung-RADS 4A
• Componente sólido ≥ 8 mm: Lung-RADS 4B

El componente sólido es lo que pesa para categorizar nódulos parcialmente sólidos. Un nódulo de 12 mm con solo 3 mm sólido es Lung-RADS 3, no 4A.

Modificador S y la categoría 4X

S (otros hallazgos significativos)

Se agrega como sufijo a cualquier categoría cuando el estudio muestra hallazgos no relacionados con cáncer de pulmón que requieren atención: aneurisma aórtico, masa mediastinal, enfermedad coronaria significativa, masa renal o suprarrenal accidentalmente visible, enfermedad intersticial relevante. Ejemplo: "Lung-RADS 2S — nódulo benigno sin cambios respecto a estudios previos; enfisema centrolobulillar severo de probable significancia clínica."

4X

Se aplica a un nódulo que cumple criterios de 4A o 4B pero tiene características morfológicas adicionales que aumentan claramente la sospecha: espiculación marcada, broncograma asociado, distorsión arquitectural circundante, linfadenopatía mediastinal o hiliar sospechosa, derrame pleural ipsilateral. Sube la probabilidad de malignidad estimada y suele llevar a manejo más agresivo (PET-FDG y biopsia/cirugía más temprano).

Diferencia clave: Lung-RADS vs Fleischner

Confusión frecuente que conviene aclarar de raíz:

	Lung-RADS	Fleischner Society
¿A qué pacientes aplica?	Solo screening — paciente USPSTF-elegible	Nódulo incidental en cualquier TC torácica de paciente no de screening
Tipo de estudio	LDCT en programa de screening	Cualquier TC torácica que muestre nódulo incidental
Umbrales de tamaño	Más permisivos (6/8/15 mm)	Más conservadores (4/6/8 mm en bajo riesgo, más estrictos en alto riesgo)
Estructura del reporte	Categoría numerada con manejo	Recomendación de seguimiento sin categoría
Audita performance	Sí (registros de screening)	No es un sistema de auditoría

Usar el sistema correcto importa: aplicar Fleischner a un paciente de screening genera más callbacks de los necesarios y desvirtúa la performance del programa. Aplicar Lung-RADS a un nódulo incidental en un paciente no elegible puede subestimar el riesgo.

Los 6 errores más frecuentes en reportes Lung-RADS

1. Usar Lung-RADS en estudios que no son de screening

Si el estudio es una TC torácica con contraste por dolor torácico, no es screening. No corresponde Lung-RADS. Corresponde Fleischner si aparece un nódulo incidental.

2. Olvidar el modificador S

Una pieza importante del valor del screening es detectar enfermedad cardiovascular y enfisema, no solo cáncer. Reportar enfisema severo o calcificación coronaria significativa con el modificador S informa al clínico que hay otras conductas a tomar más allá del seguimiento pulmonar.

3. No comparar con LDCT previos

La estabilidad es uno de los mejores predictores de benignidad. Un nódulo sólido de 8 mm estable a 3 años se categoriza como Lung-RADS 2 (manejo a 12 meses), no 4A. Sin comparación, todo nódulo es "nuevo" — esto multiplica los callbacks innecesariamente.

4. Medición inconsistente entre estudios

Medir el nódulo en plano axial en un estudio y en coronal en el siguiente puede dar diferencias de mm que cambian categoría artificialmente. Definir un protocolo de medición (plano del diámetro mayor + perpendicular en el mismo plano) y respetarlo.

5. No reportar la categoría en la impresión

"Categoría Lung-RADS X" debe aparecer en la impresión, no escondida en hallazgos. Es lo que el clínico busca al primer vistazo.

6. Cambiar de categoría sin justificación clara

Si un nódulo se reclasifica de 3 a 2 (o viceversa) entre estudios, el informe debe explicar por qué: cambio de tamaño, estabilidad confirmada, mejor caracterización, comparación con estudio adicional. Cambios silenciosos generan desconfianza del clínico tratante.

Estructura recomendada de un reporte Lung-RADS

Una plantilla efectiva para screening pulmonar incluye:

• Header: paciente, fecha, edad, sexo, antecedentes (paquetes-año, años desde abandono).
• Técnica: equipo, kV, mA, dosis (CTDIvol o DLP), reconstrucciones disponibles, contraste (debe decir "sin contraste").
• Comparación: con LDCT previos, fecha y resultado.
• Hallazgos pulmonares: nódulos descriptos (ubicación lobar, tamaño, tipo sólido/parcialmente sólido/vidrio esmerilado, cambio respecto a previo, características morfológicas).
• Hallazgos extrapulmonares: significancia clínica (enfisema, calcificaciones coronarias, masas incidentales, alteraciones óseas).
• Impresión: "Lung-RADS X[S]" + recomendación específica.

La consistencia en esta estructura es lo que permite auditar el programa. Sobre estructura general del informe radiológico, ver la guía de plantillas.

Cómo IMARAD ayuda con el screening pulmonar

Conclusión

Lung-RADS es una de las pocas situaciones en imágenes donde un programa estandarizado tiene impacto directo medible en mortalidad — la reducción de 20-24% no es teórica. Pero el sistema solo funciona si se aplica con disciplina: a los pacientes elegibles, con protocolo correcto, con comparación rigurosa contra previos, con la categoría reportada explícitamente y con seguimiento garantizado.

Los errores más comunes son estructurales (aplicar Lung-RADS fuera de screening, olvidar el modificador S, omitir comparaciones). Una plantilla bien diseñada y un visor que matchee previos automáticamente eliminan la mayoría de esos errores. La parte clínica — decidir si una espiculación cambia 4A a 4X, o si una linfadenopatía es sospechosa — sigue siendo del radiólogo.