Cómo se mide el calcio coronario (score de Agatston) en TC
El score de calcio coronario (CAC, también llamado Agatston por el grupo que publicó el método original en 1990) es uno de los pocos números en imágenes que cambia conducta cardiológica directa. Un score 0 reclasifica hacia menor riesgo; un score >400 reclasifica hacia alto. Esta guía recorre el protocolo de adquisición, cómo se identifica el calcio en el visor, el cálculo paso a paso, las categorías clínicas y los errores que vemos seguido en informes.
Qué es exactamente el score de Agatston
Es un número que cuantifica la masa de calcio en las arterias coronarias visible en una TC sin contraste. La premisa biológica es directa: el calcio en las coronarias es proporcional a la carga aterosclerótica total. No mide la luz, no mide isquemia — mide la magnitud de placa calcificada, que estadísticamente se correlaciona con eventos cardiovasculares mayores.
El valor agregado clínico es como reclasificador de riesgo: cuando el riesgo cardiovascular calculado por factores clínicos (Framingham, ASCVD) es intermedio, el CAC ayuda a decidir si arrancar estatinas, antiagregantes o no.
Protocolo de adquisición
Los parámetros se mantienen razonablemente estandarizados entre fabricantes:
- Sin contraste yodado. Cualquier opacificación vascular invalida la medición.
- Sincronización con ECG (gating prospectivo o retrospectivo). Sin gating, el latido cardíaco genera artefactos que multiplican el score artificialmente.
- Cortes contiguos de 2.5 a 3 mm de espesor — el grosor original definido en el algoritmo de Agatston.
- 120 kV estándar. Algunos protocolos low-dose usan 100 kV y aplican factores de conversión.
- FOV adecuado al corazón (típicamente 25-30 cm).
- Apnea inspiratoria para minimizar respiración.
El paciente ideal está en ritmo sinusal, frecuencia < 75 lpm (sin beta-bloqueante si no hay indicación), y puede sostener la apnea. El tiempo de adquisición es de segundos.
El algoritmo Agatston paso a paso
Paso 1 — Identificar el calcio
El umbral universal es ≥ 130 unidades Hounsfield (HU), con un área mínima de 1 mm² (o 3 píxeles contiguos, depende del software). Cualquier voxel coronario por encima de ese umbral es candidato a calcio.
El umbral de 130 HU no es arbitrario: discrimina calcio de tejido blando normal (densidad < 100 HU) y de la grasa pericárdica (negativos). Es el corte original del paper de Agatston 1990.
Paso 2 — Asignar cada calcificación a una arteria
Cuatro territorios principales:
- LM (left main / tronco coronario izquierdo)
- LAD (left anterior descending / descendente anterior)
- LCX (left circumflex / circunfleja)
- RCA (right coronary artery / coronaria derecha)
Algunos sistemas suman además ramos secundarios (diagonales, marginales, PDA). El software de scoring marca cada calcificación detectada y pide al operador asignarla manualmente al territorio correcto — esto sigue siendo semi-automático en casi todos los visores.
Paso 3 — Calcular el score por lesión
Por cada calcificación, el cálculo Agatston es:
Score lesión = área (mm²) × factor de densidad
Donde el factor de densidad depende del HU máximo dentro de esa calcificación:
| HU máximo | Factor |
|---|---|
| 130 – 199 | 1 |
| 200 – 299 | 2 |
| 300 – 399 | 3 |
| ≥ 400 | 4 |
Ejemplo: una calcificación en LAD de 4 mm² con HU máximo 350 → score = 4 × 3 = 12 puntos.
Paso 4 — Sumar por arteria y total
Los scores por lesión se suman por arteria, y el total se suma globalmente. El resultado típico se reporta así:
| Arteria | Score |
|---|---|
| LM | 0 |
| LAD | 120 |
| LCX | 18 |
| RCA | 45 |
| Total | 183 |
El total es el número que se compara contra las categorías de riesgo y el percentil ajustado por edad, sexo y etnia.
Categorías de riesgo cardiovascular
El uso clínico estandariza el total en estas categorías (consenso ACC/AHA y SCCT):
| Score total | Categoría | Implicancia clínica habitual |
|---|---|---|
| 0 | Sin calcio detectable | Riesgo muy bajo. En adultos sin diabetes ni síntomas, suele permitir diferir o no iniciar estatinas si el riesgo clínico era intermedio. |
| 1 – 10 | Mínimo | Carga ateroma muy baja. |
| 11 – 100 | Leve | Aterosclerosis incipiente. Conducta según el cuadro global. |
| 101 – 400 | Moderado | Aterosclerosis significativa. Indicación frecuente de estatinas. |
| > 400 | Severo | Carga alta. Manejo intensivo de factores de riesgo. |
| > 1000 | Muy severo | Riesgo equivalente a enfermedad coronaria establecida. |
El score 0 es especialmente útil porque tiene alto valor predictivo negativo: los pacientes con CAC 0 tienen riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años menor del 1-2% en cohortes amplias, incluso cuando el riesgo clínico calculado era intermedio.
Cómo se visualiza en el visor
Tres modos que conviene combinar:
- Axial nativo con preset óseo o "calcium scoring" (W:800, L:300 típicamente). Es donde se hace la identificación manual y se asigna a cada arteria.
- MIP fino (5-10 mm) coronal y axial. Hace evidente la continuidad y permite confirmar que una calcificación está en la coronaria y no en una vena adyacente. Sobre los detalles de MIP, ver la guía sobre MPR vs MIP vs Volume Rendering.
- VR de baja transparencia centrado en el corazón: para chequear que no quedó calcio sin asignar fuera del campo visual cómodo del axial.
El cálculo final, una vez asignadas las calcificaciones, lo hace el software automáticamente. La parte humana es la asignación y la verificación.
Errores frecuentes en informes de CAC
1. Asignar calcio extracoronario
Calcio en válvula aórtica, anillo mitral, pericardio, aorta torácica o ramas pulmonares no entra en el score. La asignación errónea es el error técnico más común y multiplica el score artificialmente. Antes de asignar, confirmá la posición en el plano contrario.
2. Score elevado por artefacto de movimiento
Si el gating de ECG falló o el paciente tiene arritmia, las calcificaciones aparecen "duplicadas" o desplazadas. Un score elevado en un estudio con artefactos visibles es poco confiable — mejor anotarlo en el informe ("estudio con artefacto de movimiento que puede sobrestimar el score") que reportarlo como definitivo.
3. No documentar el percentil ajustado
El total importa, pero el percentil para edad y sexo importa igual o más. Un score 50 a los 80 años es percentil bajo; el mismo 50 a los 35 años es percentil alto y refleja aterosclerosis precoz. Las tablas MESA son el estándar de referencia.
4. Reportar el score sin contexto clínico
El CAC no es un número aislado. El informe ganador es el que dice: "score 183, percentil 75 para edad/sexo; corresponde a riesgo moderado de evento cardiovascular a 10 años. Sugerir interconsulta con cardiología para ajuste de tratamiento preventivo". El que solo dice "score: 183" es técnicamente correcto pero clínicamente flojo.
5. Hacer scoring sobre TC con contraste
Si el estudio vino con contraste yodado intravascular, el score no se puede medir con el algoritmo Agatston clásico. El contraste tiene HU similar al calcio y los confunde. Hay algoritmos experimentales para CAC en angio-TC pero no son intercambiables con Agatston — no se compara entre estudios.
Variantes y métricas alternativas
- Score de masa (mg) — calcula la masa real de calcio en miligramos de hidroxiapatita. Más reproducible entre equipos, menos usado clínicamente.
- Score volumétrico — el volumen total en mm³ por encima de 130 HU. Reproducibilidad alta pero perdió tracción frente a Agatston.
- CAC en TC pulmonar de screening — los protocolos de screening pulmonar (low-dose CT) también permiten estimar CAC, aunque con menor precisión. Se reporta de forma cualitativa o categórica, no en score puntual.
Cómo lo facilita un visor con scoring integrado
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IMARAD permite identificar manualmente cada calcificación por encima de 130 HU y asignarla a su arteria correspondiente con pocos clicks. El cálculo del score por lesión (área × factor de densidad) y la suma por territorio + total son automáticos a medida que asignás. El informe se genera con el percentil ajustado por edad y sexo, listo para exportar a Word o PDF.
El hanging protocol para "TC de calcio coronario" se aplica automáticamente cuando el estudio matchea — axial preset óseo + MIP fino + VR cardíaco en layout 2×2. Ver la guía de hanging protocols si querés entender cómo configurar ese matching.
Conclusión
El score de Agatston es uno de los pocos resultados de imágenes que tiene impacto directo en la decisión terapéutica cardiológica. La técnica está bien estandarizada hace tres décadas, pero la calidad del informe depende de tres cosas que dependen del operador: protocolo de adquisición correcto, asignación cuidadosa por arteria evitando calcio extracoronario, y reportar el score con contexto clínico (percentil y categoría de riesgo), no como número aislado.
Un visor con cálculo automático del score te ahorra los minutos repetitivos del cálculo manual, pero la asignación de cada calcificación a su arteria correcta sigue siendo del radiólogo.
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